Kaza Cazulo — Ficha de cuidado

ACOLHIMENTO

Ficha inicial de cuidado

Este formulário ajuda a reunir informações relevantes para o acolhimento. Responda apenas o que se sentir confortável em compartilhar e converse com a equipe caso tenha dúvidas.

Privacidade: as informações podem incluir dados pessoais e sensíveis. Antes de enviar, leia o aviso de privacidade. Não use este formulário para emergências.

Campos marcados com * são obrigatórios.

1. Identificação e contato

Nome completo * Como prefere ser chamado(a)? Data de nascimento E-mail Telefone Município/UF Etnia

2. Contato de emergência

Nome do contato Relação com você Telefone do contato

3. Saúde e cuidado

Compartilhe somente o que considerar relevante para sua segurança e acolhimento.

Como descreveria sua saúde atualmente? Condições de saúde ou diagnósticos relevantes Medicamentos e suplementos em uso Alergias, cirurgias ou cuidados importantes Acompanhamentos ou terapias atuais Alimentação, sono e movimento

Está grávida ou existe possibilidade de gravidez? (se aplicável) Uso de álcool, tabaco ou outras substâncias (se considerar relevante) Uso prévio de ayahuasca ou outras plantas/substâncias psicoativas Há algo mais que a equipe precisa saber para cuidar de você com segurança?

4. Intenção e expectativas O que motivou sua busca por este espaço? * O que espera deste processo de cuidado?

5. Consentimento e envio Confirmo que respondi de boa-fé e compreendo que este formulário não substitui avaliação médica ou atendimento de emergência. * Li o aviso de privacidade e estou ciente do tratamento das informações para fins de acolhimento, conforme as condições ali descritas. *

Este texto é provisório e deve ser validado juridicamente antes de uso real. O envio não significa que um atendimento foi confirmado.

A verificação de segurança é necessária para enviar a ficha.

Para guardar uma cópia, escolha “Salvar como PDF” na janela de impressão. A ficha é preparada no seu navegador; não é enviada ao site por esta ação.